Contoh Surat Pernyataan yang Baik dan Benar 1. Tempat dan Tanggal Lahir. Contoh Surat Pembatalan Faktur Pajak Doc Surat Menyerah Tanggal Tanda tangan dan nama pihak kedua penerima surat pernyataan opsional. . Karang Asem Barat No. Bandung 18 Juni 1992. Dengan ini menyatakan. Contoh Surat Pernyataan Diri. Saya yang bertanda tangan di bawah ini.